Une infirmière découvre, en arrivant chez son patient, qu'il est absent. Où est-il? Comment informer le cercle de soin? Comment s'assurer qu'elle sera prévenue de son retour? Comment être sûre de recevoir les prescriptions et le courrier de sortie?
Comment ça marche ?
Mis en place en Septembre 2024 par les CPTS Santé Seine ESSONNE et CPTS Sud HUREPOIX, en s'appuyant sur l'équipe de l'association Espace Vie, le processus Signalement hospitalisation permet :
- à l'Infirmière de prévenir l'équipe coordinatrice de l'absence de son patient,
- à l'équipe de coordination, s'il est hospitalisé, d'enquêter auprès des hôpitaux de proximité, pour:
- connaitre les causes du séjour,
- informer des prescriptions du patient,
- obtenir la date de sortie d'hospitalisation
- informer que le patient a une cercle de soin qui l'attend à domicile, et évangéliser l'hôpital sur le fait que la vile est organisée pour gérer les retour d'hospitalisation,
- obtenir les prescriptions de sortie et les compte-rendus,
- l'équipe de coordination peut alors :
- ajouter les prescriptions et comptes-rendus de sortie dans le dossier patient de coordination;
- informer le cercle de soin (médecin traitant, infirmier référent, pharmacien, kinésithérapeute, correspondant...) de la date de sortie.
Comment le mettre en place
En tant qu'équipe de coordination dans la CPTS, vous devez tout d'abord:
- Faire valider ce dispositif par le bureau, et éventuellement l'ajouter dans vos indicateurs ACI (contacter notre équipe Conseil Santé Numérique si besoin).
- Disposer du module Accès aux soins dans Citana auquel vous aura formé notre équipe.
- Sanctuariser du temps au sein de votre équipe de coordination, ou mettre en place une équipe capable de passer 1 à 2h par jour à surveiller les signalements, et contacter les hôpitaux de proximité. Nous pouvons vous proposer une aide ponctuelle via notre pôle Conseil Santé Numérique et ses partenaires type Innovation santé.
- Présenter le dispositif à vos praticiens du territoire, par exemple via des flyer (exemple ici).
- Référencer les services hospitaliers grâce à l'annuaire CITANA, et signer avec eux une convention (Nous avons des modèles à vous proposer, cf Conseil Santé Numérique )
- Ajoutez ces établissements dans votre liste dédiée (dans pilotage opérationnel).
- Pour chaque Hôpital qui accepte de rentrer dans cette démarche ville-hôpital, repérez les bassins de vie concernés, et formez vos praticiens (Contactez notre équipe Conseil Santé Numérique si besoin) pour commencer à déployer cette démarche
- Surveillez vos notifications, et les demandes d'intervention dans pilotage opérationnel pour suivre les premiers signalements.
- Vérifiez les statistiques dans pilotage opérationnel pour savoir avec quels centres Hospitaliers vous avez les meilleurs retours, animez les en partageant avec eux les statistiques, et partagez les également avec l'Assurance Maladie, l'ARS, les Conseils Départementaux.. ils seront de solides appuis pour le futur.
Quels Avantages pour vos Praticiens?
- Eviter de perdre du temps en allant rechercher eux-même où est leur patient
- Partager l'information, afin que chaque praticien valorise le fait d'être dans une CPTS en étant prévenu lorsqu'un de ses patient a été admis à l'hôpital... Il pourra ainsi collaborer au parcours de soins hospitalier.
- Etre assuré que l'hôpital est informé que le patient a un cercle de soin et qu'il n'est donc pas nécessaire de proposer une HAD au patient, ni même des RDV avec le spécialiste de l'hôpital, sachant que le patient est déjà suivi par des professionnels de santé en ville qui le suivent depuis des années.
- S'organiser en anticipant un RDV ou une tournée dès la sortie du patient.
- Optimiser l'obtention des prescriptions et des comptes-rendu de sortie d'hospitalisation lorsque le patient rentre chez lui.
Quels Avantages votre CPTS ?