🔀📖 Protocole de réévaluation de la personne âgée (à 4 mois)

Objectif principal :

Évaluer l’évolution de la situation du patient depuis l’inclusion dans le parcours et décider de la suite à donner (poursuite, adaptation ou sortie).

Structure du document :

1. Informations générales & rappel de l’évaluation initiale

   • Données administratives du patient et du référent.
   • Consentement du patient.
   • Synthèse des problématiques identifiées à l’inclusion (mobilité, cognition, nutrition, continence, psychologique, hospitalisations récentes, environnement, sensoriel…).

2. Suivi des actions proposées Liste des interventions par domaine (médical, paramédical, social, associatif, placement/structure, hygiène de vie, autre) avec statut à 4 mois :

   • Acceptée / Refusée / Mise en place / Abandonnée.

3. Évolution de la situation (partie clinique la plus importante) Évaluation en 5 domaines clés :

   • Mobilité
   • Autonomie globale
   • État psychologique
   • Nutrition (avec comparaison de poids M-4 vs M+4)
   • Lien social / isolement

   Pour chaque domaine : Amélioration – Stable – Aggravation + commentaires.

4. Commentaires du référent 

   • Le référent aura ici l'opportunité d'ajouter un complément à l'évaluation, sous forme de texte libre.

5. Décision finale

   • Poursuite du parcours
   • Adaptation des actions
   • Renforcement médico-social
   • Sortie du parcours
   • Nouvelle réévaluation dans X mois
   • Proposition d’inclusion (avec accord/refus du patient)

En résumé : Il s’agit d’un instrument de pilotage et de traçabilité du parcours personne âgée, centré sur l’évolution clinique et fonctionnelle, l’efficacité des actions mises en place et la prise de décision collégiale à 4 mois.