🎓 Évaluation des besoins en sortie d'hospitalisation

Résumé :

Pour qui ? : Patients vulnérables (âgés, polypathologiques, en perte d’autonomie) en sortie d'hospitalisation
Par qui ? : Hôpitaux, CPTS, SSIAD, médecins traitants, pharmacies, HAD.
Pourquoi ? : Sécuriser le retour à domicile et éviter les réhospitalisations inutiles
Prérequis : Accès à CITANA et formation des professionnels à l’outil.
En chiffres : En France, près d’un patient sur cinq est réhospitalisé dans le mois suivant sa sortie.

Ce protocole répond à quel problème ? Il existe, sur de nombreux territoires, des difficultés de coordination entre l'offre ambulatoire et l'offre hospitalière. Ceci entraîne un suivi insuffisant des usagers, des complications évitables et une surcharge des urgences.

Je suis médecin généraliste. Suite à une chute, une de mes patientes a été hospitalisée à cause d'une fracture du col fémoral. Comment puis-je être informé de son parcours de soins hospitalier et m'assurer de la coordination des soins pluriprofessionnelle lors de son retour à domicile ?

Comment ça marche : étape par étape

Un patient est hospitalisé
Avant la sortie, l’équipe hospitalière (IDE, assistante sociale, médecin) identifie les facteurs de risque nécessitant une coordination renforcée (polypathologie, perte d’autonomie, isolement social).
L’infirmier de coordination (IDEC) ou un professionnel référent remonte ces informations dans la fiche patient CITANA avec l’action “Notes et transmissions” pour les rendre accessible aux cercle de soin du patient

Évaluation des besoins via CITANA : Différents outils vont permettre aux professionnels ambulatoire qui suivent le patient d’évaluer ces besoins et surtout, de les partager à son cercle de soin

- Dans le module “Protocoles/Parcours”, des questionnaires d’évaluation permettront d’analyser différentes dimensions du patient (fragilité, nutrition, autonomie, besoin d’aides à domicile).
- Les résultats de ces questionnaires seront remontés dans la fiche patient et pourront entraîner l’apposition d’un tag sur cette dernière
- De plus, la prescription des traitements pourra se faire en coordination avec le pharmacien via messagerie sécurisée, ce dernier pourra même faire valoir cette action grâce à l’option de téléexpertise de la messagerie.

Le médecin traitant pourra orienter efficacement le patient vers les intervenants nécessaires (médecin traitant, infirmier libéral, kinésithérapeute, pharmacien, aide à domicile), ou des parcours spécifique (ETP, rééducation, suivi insuffisance cardiaque)
Et avec l’aide de son coordinateur, le module “Agenda/Planning” permettra la planification des rendez-vous via l’agenda partagé pour organiser les soins post-hospitalisation.

Pourquoi l’adopter ?

Sécurisation du retour à domicile : Identification rapide des besoins pour éviter les ruptures de soins.

Coordination renforcée : Connexion entre l’hôpital, la ville et les acteurs du domicile via un outil unique.

Prévention des réhospitalisations : Mise en place d’un suivi adapté pour réduire les complications.
Simplification administrative : Gestion centralisée des documents et des échanges via CITANA.

Avantages pour les patients

Un suivi personnalisé et anticipé dès la sortie de l’hôpital.
Une meilleure accessibilité aux soins grâce à une organisation fluide entre les professionnels de santé.
Un gain en qualité de vie en réduisant le risque de réhospitalisation et en assurant un accompagnement sur-mesure.

Pourquoi le valoriser auprès de vos coordinateurs ?

Amélioration de la continuité des soins : Permet aux CPTS et DAC de mieux coordonner les parcours complexes.

Impact médico-économique positif : Réduction des hospitalisations évitables et optimisation des ressources.
Outil structurant pour l’ACI CPTS : Contribue aux objectifs d’accès aux soins et de coordination interprofessionnelle.